緑内障GLAUCOMA
緑内障とは
緑内障とは、視神経という眼の奥にある光を感じるために重要な神経が少しずつ委縮してしまう（枯れてしまう）病気です
- 正常眼と緑内障の見え方の違い
視神経が枯れてきてしまうと、その部位に一致して視野が欠けてしまいます。放っておいてしまうと、進行して失明してしまうこともある怖い病気です。
白内障のように、光の通り道が濁ることで見えづらくなる訳ではなく、光を受け取る側の神経の病気なので、一度なると治すことができません。進行を遅らせるための治療はあるため、なるべく早期に発見をして、視野が欠けてしまうスピードを落とし、一生を通じて日常生活でなるべく支障をきたさないレベルまで進行を抑えることが目標となります。
40歳以上で20人に1人、70歳以上で10人に1人くらいの頻度で生じるとされていますが、視野が欠け始めても、反対の眼が普段の見え方を補うため気が付かなかったり、片眼だけで見たとしても、脳が情報を補正して周囲の景色と同化させてしまうため気づきにくいことが多い病気です。
自覚症状がなくても、検診や人間ドックで緑内障の疑いを指摘された方、近視が強い方、血縁に緑内障の方がいる場合には早期に緑内障の精密検査を行うことをお勧めいたします。
原因
一般に、緑内障は眼圧という眼の圧力が高くなると、視神経にかかる負担が大きくなり、進行速度が速くなることが多い病気です
眼圧が高くなる原因はさまざまありますが、眼の中で作られている房水という水が、血管に流れていくまでの通路に何かしらの抵抗が生じると、水の行き場がなくなり眼圧が高くなります。
ただし、注意が必要なのは、もともと視神経が弱く生まれてきた方の場合、眼圧が正常範囲内（10～21mmHg）であっても、発症して進行してしまうことが知られています。正常眼圧緑内障といって、日本人に多いタイプの緑内障であり、日本人の緑内障の方の8割がこのタイプであると言われています。
検査の流れ
緑内障の検査の流れ
まず、顕微鏡を使った診察によって眼の奥にある視神経の状態を確認します。視神経の状態から緑内障が疑われる場合には、光干渉断層法（OCT）といって、視神経が委縮している程度を数値として表すことができる写真を撮影します。
同時に、視野が欠けている程度を確認することができる視野検査も行います。視神経が委縮している部位と一致して、視野検査でも視野が欠けている場合は緑内障の可能性が高いと考えます。
ただし、緑内障と同じような視野障害を生じる病気として、頭の病気（脳梗塞や脳腫瘍など）や、稀な視神経や網膜の病気などの可能性もありますで、その他の情報も合わせて総合的に判断します。
また、視神経の委縮は認めるものの、視野検査では異常が無い場合もあります。この場合は緑内障の一歩手前の緑内障予備軍である可能性を考えます。眼圧が高い場合には治療を行うこともありますが、低い場合には治療を行わなくても進行速度が遅く、一生を通じて見え方に影響を及ぼさないこともあります。
治療が必要な緑内障に発展していくかどうかは個人差があり、最初のうちは治療をせずに、半年に1回程度の検診で経過をみさせていただく場合もあります。
治療の流れ
緑内障の確定診断がついた場合には、進行を防ぐために眼圧を下げる治療を開始する必要があります
緑内障の治療は、目薬によって眼圧を下げていくことが基本になります。ただし、診断がついたその日に、いきなり点眼薬を開始するのは得策とは言えません。治療効果の指標となる眼圧は、時間帯や日によっても変動することが知られています。まずは、目薬を始める前に何度か日や時間を変えて眼圧を測定し、治療前の基準となる自分の眼圧を知っておくことが重要です。
目薬は原則として1種類から始めていき、眼圧の下がりが不十分な場合には2～3種類を併用していただく場合もあります
一般的に、治療を開始する前の20～30%程度の眼圧下降を目指すことが多いですが、どこまで下げれば良いかについては個人差があります。
定期的に視野検査を行い、視野が欠けていく速度が非常に遅くなるところまで眼圧を下げていくことを目指します。眼圧が高くないタイプの正常眼圧緑内障においても同様です。
ただし、緑内障治療に必要な目薬はどれも副作用が多いため、使用に際しては注意が必要です。一般的に、一番眼圧が下がりやすいプロスタグランジン関連薬という1日1回タイプの目薬は、緑内障の進行を防ぐには良い薬ですが、こぼれたままにしておくと眼の周りが黒ずんでしまったり、奥目になったり、まつげが太く長くなって増えたりと、容姿に影響を及ぼすことがあります。
特に女性の患者様に対しては使いにくい場合もありますので、効果と副作用のバランスに注意をしながら、それぞれの患者様に合った目薬を探していくことが大切です。合う目薬が見つかったら、頑張って毎日目薬を続けていただき、眼圧、OCT、視野検査などを定期的に確認して行きながら、進行が抑えられていることを確認していきます。
緑内障は、目薬を始める時にはまだ視野が欠けている自覚症状がない方も多いため、毎日目薬を続けるモチベーションを保つのが難しい病気でもあります。
ただし、緑内障は日本において失明率が一番高い病気でもあるため、症状がないか軽いうちに進行を抑え込んでおくことが大切です
多くの緑内障患者様は、目薬だけで進行を抑えることができます。しかし、病気の勢いが強くて目薬だけでは十分に眼圧を下げることが難しい方や、副作用が強くて続けることができない方など、残念ながら、中には目薬だけでは十分に進行を抑えることができない患者様もいます。
その場合はレーザー治療や手術治療を選択することがあります。
レーザー治療
現在、緑内障におけるレーザー治療には2種類の方法があります
ひとつは、急性緑内障発作といって、ある日突然に、ものすごく眼圧が高くなってしまうタイプの緑内障の方に対して行うレーザーです
もともと眼の中の水の出口が狭く生まれついた方が、中年以降に発症しやすい病気です。加齢とともに白内障が生じてくると、眼の中の透明な水晶体というレンズが濁ってくると同時に膨らんできます。
水晶体は眼の中の水の出口のすぐそばにあるため、膨らんだレンズが水の出口を圧迫してしまうと、ある日突然に出口が閉じてしまい、眼の中の水の行き場がなくなり、急激に眼圧が上昇します。
突然の視力低下と充血に加え、頭痛や吐き気も伴うこともあり、放っておくと数日で失明してしまうこともある怖い緑内障です。レーザーにより、眼の中の虹彩という茶目に小さな穴を開けてバイパスを作り、そこから水を流すようにすることで眼圧を下げることができます。急性緑内障発作を起こしやすい方に予防的に行うこともできます。
二つ目は、選択的レーザー線維柱帯形成術といって、目の中の水の出口にあるフィルターにつまっているゴミをレーザーで刺激して振るい落すようなイメージの治療です
フィルターがきれいになれば、目の中の水が奥の血管に流れていきやすくなり、眼圧が下がるという仕組みです。目薬の麻酔だけで、外来で5分程度で行うことができる手軽さはあります。
ただし、すべての緑内障の方に有効な治療という訳ではありません。もともと眼圧が高いタイプの方に対して、中等度まで眼圧を下げることを目指した治療であるため、最初からあまり眼圧が高くないタイプの緑内障の方には適応になりません。また、効きにくいタイプの方もいらっしゃいますので、適応は慎重に考える必要があります。
手術治療
目薬やレーザーの治療によっても、眼圧が目標とするところまで下がらない場合や、眼圧は比較的低めに維持できていても、視野が欠けてくる速度が速い場合、手術治療を行う場合があります
ただし、手術によって得られる効果は、眼圧を下げて進行速度を遅くするということだけであり、一度失った視力や視野を取り戻すことはできません。手術には大きく2種類の方法があります。
ひとつは、線維柱帯切開術（流出路再建術）といって、もともと自分自身に備わっている、眼の中の水の出口を切開して拡げる手術です
目薬の麻酔だけで、時間も5～10分程度と短時間で終わり、傷口も小さくて済みます。安全性が高い手術として、現在、国内外で多く行われるようになってきている術式です。
ただし、この手術には限界があります。手術で拡げてきた水の出口の先にはシュレム管、集合管といった管があり、静脈につながっています。静脈にも圧力が存在するため、その圧力を超えて水が流れることはなく、術後にだいたい15～16mmHg程度（正常値の真ん中くらい）の眼圧を目指した手術です。
そのため、手術前の眼圧が20mmHgを超えるような眼圧が高いタイプの緑内障の方には手術を行うメリットがありますが、手術前の眼圧があまり高くないタイプの方は手術の適応にはなりません。
また、手術で拡げられるのは、あくまで水の出口部分のところであり、その先の血管につながる管がすでに詰まっている場合には手術をしても眼圧が下がらない場合があります。国内外におけるこれまでの報告によると、7割程度の方は効きますが、3割の方は奥の管が詰まっているため効かないとされております。奥の管がどうなっているかは、事前の画像検査でも映すことができないため、手術を行ってみないと効果がでるかどうかはわからないという点を御理解いただく必要があります。
2つめは、線維柱帯切除術といって、白目に穴を開けて眼の中と外をつなぐバイパスを作る方法です
バイパスは穴を開けるだけの場合もあれば、ステントなどの器具を埋め込む場合もあります。良い点としては、8～10mmHg程度のかなり低めの眼圧を目指すことができます。
日本人においては、眼圧が比較的低めでも進行してしまう緑内障の方が多いため、以前から普及している術式です。眼圧は10mmHgを下回ると、進行速度は非常に遅くなることが多いとされています。
ただし、最初に紹介した術式と比較すると、合併症の多い術式でもあります。感染症や大量の出血、眼圧が下がり過ぎてしまうような合併症が生じてしまうと、手術前よりもかなり視力が下がってしまうことがあります。視力低下は一時的な場合もあれば、一生残ってしまう場合もあります。
リスクの高い術式でもあり、目薬でどうしても進行速度が遅くできない場合に、止むを得ず行うような位置づけの手術となります
そのため、緑内障はなるべく早期に発見をして、しっかりと毎日目薬を頑張っていただき、定期的に検査を行い、進行速度が遅くなっていることを確認し、手術まで行わなくて済むようにすることがとても大切な病気と言えます。